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2026년 메디케어 어드밴티지 개편, 입원 승인 번복 제한 및 약값 부담 완화

 

• 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare and Medicaid Services)*이 2025년 4월 4일(현지시간), 2026년에 적용될 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)**와 약제보험(Part D)*** 관련 최종 개정안을 발표함
  * 미국 내 공공 건강보험 프로그램인 메디케어와 메디케이드를 운영·관리하는 연방 정부 기관
  ** 민간 보험사가 운영하는 메디케어 대체 플랜으로, 기존 메디케어보다 더 다양한 혜택을 제공하는 형태
  *** 메디케어 가입자에게 처방약 비용 일부를 보장해주는 메디케어의 약제 보장 프로그램
• 이번 개정안은 △입원 승인 번복 제한 △항소 제도 정비 △약값 분할 납부 등 가입자 권리를 강화하는 내용을 포함하고 있음
  ① 향후 메디케어 어드밴티지 보험사는 승인된 입원을 번복할 수 없으며 명백한 실수나 사기일 경우에만 가능함
  ② 진료 중 내려진 결정도 항소 대상에 포함되며, 가입자와 의료진 모두에게 결정 내용을 반드시 안내해야 함
  ③ 백신은 본인 부담 없이 접종받을 수 있고, 인슐린 가격은 월 35달러(한화 약 5만 원)로 제한됨
  ④ 2025년부터는 약값을 한 번에 내지 않고 월별로 나눠서 낼 수 있는 분할 납부 제도도 도입됨
• 이번 개정으로 메디케어 가입자들은 진료비 부담이 줄고 보험사의 일방적인 결정 변경으로 인한 피해도 줄어들 것으로 기대되나, 비만 치료제나 AI 관련 기준은 이번에는 포함되지 않아 추후 논의가 계속될 예정임