국제의료정보포털

의료전달체계

미국의 의료전달체계는 관리의료(managed care)에 있으며, 병원은 지역병원(Community Hospitals), 연방 정부 병원(Federal Government Hospitals), 비연방 정신병원(Nonfederal Psychiatric Hospitals), 기타 병원(Other Hospitals)로 나누어짐

기타병원에는 비연방 장기요양병원(Non-federal long-term care hospitals)과 교도소병원 또는 학교 의무실과 같은 기관 내의 병원 단위가 포함

병상 수

• 미국 내 모든 병원의 총 병상 수는 920,531개이고, 지역병원의 병상 수는 789,354개이며 중환자실 병상 수는 112,359개임
• 기타 중환자실은 생명을 위협하는 질병, 부상 또는 합병증이 있는 환자를 관찰 하고 치료하는 곳을 의미함

민간보험 유형별 서비스 조직은 아래와 같음

• HMO(Health Maintenance Organization)
• PPO(Preferred Provider Organization)
• POS(Point of Service)

HMO(Health Maintenance Organization)의 특징은 아래와 같음

• HMO는 주로 민간영리보험회사로 구성되어 있으며, 가입자로부터 매월 일정액의 보험료를 징수하여 이를 의료공급자에게 사전에 인두제(Capitation)로 진료비를 지급하고, 의료공급자는 지급받은 진료비로 가입자에게 의료서비스를 제공함
• 의료공급자는 환자가 건강할수록 의료 이용량이 감소함으로써 비용을 낮출 수 있으므로 의료공급자는 가입자의 건강을 향상시킬수록 더 많은 인센티브가 창출됨

PPO(Preferred Provider Organization)의 특징은 아래와 같음

• PPO는 HMO 이전의 전통적 건강보험의 변형된 형태로, 가입자는 계약된 의료 공급자 이외의 의료공급자를 이용할 수 있으며, 그러한 경우 계약된 공급자를 이용하는 것보다 추가적인 비용을 부담하는 방식임
• PPO의 가장 큰 특징은 문지기 기능(gate keeping)이 없고, 환자가 의사를 스스로 선택하여 진료를 받을 수 있다는 것임
• PPO는 의료공급자조직에 행위별 수가제(FFS)로 지불하며, 네트워크 외 다른 공급자에게 의료서비스를 받아도 일부 본인부담금만 부담하면 된다는 유연성의 장점이 있음

POS(Point of Service)의 특징은 아래와 같음

• POS는 HMO와 PPO의 특징을 결합한 형태의 민간건강보험임
• POS는 HMO와 같이 일차 진료 의사가 문지기 기능(gate keeping)을 하면서 전문의 진료 의료를 포함한 진료 과정을 조정하는 역할을 함
• 그러나 POS는 HMO를 완화한 보험으로, PPO와 같이 추가적인 본인부담을 부담하면 원하는 전문의나 계약되지 않은 의료공급자에게도 행위별 수가제 (Fee-for Service, FFS)로 지불함으로써 진료를 받을 수 있음

ACO(Accountable Care Organizations)

• 미국의 의료시스템은 전원 체계를 기반으로 함
• ACO는 연방정부가 운영하는 메디케어 환자 진료 시, 개업의사, 병원, 기타 의료공급자가 자발적으로 제휴·협력하여 진료함으로써 비용절감을 유도하고, 절약된 비용의 일부를 참여한 의료공급자들에게 인센티브로 제공하는 프로그램임
• ACO는 기존의 개별적으로 의료서비스를 제공하던 병원 및 의사들의 조직을 통해 더 효율적이고 통합적인 의료서비스 제공을 목적으로 함
• ACO와 HMO는 진료비 지불제도와 참여의사의 위험 책임정도에 차이가 있으며, HMO는 주로 인두제지만 ACO는 주로 행위별 수가제+인센티브 형태(HMO와 유사한 포괄수가도 있음)임

보건의료시스템 조직 : 미국 보건의료시스템은 정부, 보험자, 의료서비스 제공자, 공공 및 민간 규제 자들이 중요한 역할을 하고 있음

연방 정부의 역할

• 메디케어 & 메디케이드 서비스 센터(Center for Medicare & Medicaid Services, CMS)를 통해 메디케어와 메디케이드를 관리함
• 미국 보건의료 연구 및 질 관리 기구(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), 미국질병통제예방센터(Center for Disease Control and Prevention, CDC), 미국식품의약국(Food and Drug Administration, FDA), 미국국립보건원(National Institutes of Health, NIH) 등을 통해 각 보건의료의 영역을 관리함

주 정부의 역할

• 공공보건기관들에 대한 재정지원 및 관리를 하며, 메디케이드 재정의 일부를 부담함

민간 영역의 역할

• 주로 민간보험회사를 통해 의료서비스가 이루어지며, Blue Cross, Blue Shield, HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization), POS(Point of Service), 오바마 정부 의료 개혁 이후 ACO(Accountable Care Organization)* 등으로 발전되어 왔음

ACO(Accountable Care Organization): 공급자 간 협력증진, 연계 서비스 제공 등을 통해 공동책을 분담함으로써 기존 관리의료(managed care) 등의 의료전달체계와는 차별화되는 특성을 보이며, 이를 통해 환자의 건강을 향상시키고 의료비를 절감시킴

건강보험체계

미국은 크게 공적 의료보장(메디케어, 메디케이드&CHIP 등)과 민간 의료보장으로 나뉘어 의료서비스가 제공되고 있음

미국의 의료보장체계는 민간 건강보험 시장을 기본으로 하고 있으나, 점차 공적 의료보장제도를 확대하는 방향으로 변화해 나가고 있음

미국 의료보장체계

메디케어(Medicare)

• 메디케어는 65세 이상의 고령자, 65세 미만이나 일정한 장애가 있는 자, 말기 신장질환(End Stage Renal Disease, ESRD)을 가진 자를 대상으로 의료 혜택을 제공하는 연방 정부의 건강보험 프로그램임
• 메디케어는 아래와 같이 4가지의 파트로 구성되어 있음
• (a) 파트 A(오리지널 메디케어--병원 보험) : 병원 내의 입원 환자 케어, 전문 간호 시설 치료, 호스피스 케어, 재택 건강 케어 지원
• (b) 파트 B(오리지널 메디케어--건강보험) : 의사 및 기타 건강관리 제공자로부터 받는 서비스, 외래 환자 케어, 재택 건강 케어, 내구성 의료장비(Durable Medical Equipment, DME)(휠체어, 보행기, 병실침대, 기타 장비 등), 다양한 예방 서비스(선별검사, 주사, 예방접종, 연간 “웰니스” 방문진료 등) 지원
• (c) 파트 C(메디케어 어드밴티지)) : 오리지널 메디케어가 보장하지 않는 안과, 청각, 치과 서비스 등의 부가적 혜택 지원
• (d) 파트 D((메디케어 약품보험) : 처방약(권고되는 주사 및 예방접종 포함) 비용지원

메디케이드(Medicaid&CHIP)

• 메디케이드는 저소득 노인(65세 이상), 저소득 임산부, 저소득 가정의 어린이, 위탁보호 중인 어린이, 장애인, 소득이 낮은 부모 또는 간병인을 대상으로 연방 정부와 주 정부가 지원하는 프로그램임
• 주 정부에서 제공하는 급여는 필수제공급여(mandatory benefits)와 선택제공 급여(optional benefits)로 나눠지며 급여 내용은 아래 표와 같음
• CHIP(Children’s Health Insurance Program)은 어린이용 건강보험프로그램으로, 메디케이드 소득 자격 요건을 충족하지 못하는 가정의 어린이를 위한 저비용 보험을 제공하는 프로그램을 의미함

주 정부 의무제공급여 및 선택제공급여(2022년)

주 정부 의무제공급여 및 선택제공급여(2022년) :주 정부 의무제공급여, 주 정부 선택제공급여로 구성된 표입니다.

주 정부 의무제공급여 (mandatory benefits)	주 정부 선택제공급여 (optional benefits)
입원 병원 서비스	처방약
외래 병원 서비스	의원 서비스
조기 진단, 검진, 치료 서비스 (EPSDT: Early, Periodic Screening, Diagnosis, Treatment)	물리치료
간호시설 서비스	작업치료(사고 및 운동)
가정방문 건강 서비스	말하기, 듣기 및 언어 장애 서비스
진료 서비스	호흡기 치료 서비스
농촌 보건소 서비스	기타 진단, 검진, 예방 및 재활 서비스
연방 정부 공인 건강센터 서비스	발 치료 서비스
검사실 및 X-선 서비스	검안(시력) 서비스
가족계획 서비스	치과 서비스
조산간호사 서비스	의치
공인 소아과 및 가족 간호 의료인 서비스	보철(결손 또는 손상된 신체 부위 교체)
독립 출산센터 서비스 (주 정부가 허가하거나 달리 인정한 경우)	안경
의료서비스 관련 교통편	척추교정 서비스
임산부 금연상담	기타 의료인 서비스
	개인 간호 서비스
	개인 케어
	사례관리(Case management)
	정신병원에 있는 65세 이상 노인을 위한 정신질환 기관(IMD) 서비스
	정신지체자를 위한 중간치료 시설 서비스
	자가지시 개인 지원 서비스 (Self-Directed Personal Assistance Services)
	TB 관련 서비스
	21세 이하 대상 심리상담 서비스
	연방 보건복지부 장관이 승인한 기타 서비스
	만성질환자를 위한 재가 건강서비스

자료: Medicaid.gov, Medicaid, Benefits, Mandatory&Optional Medicaid Benefits, data access: 16. July. 2022

메디케어와 메디케이드의 가입인구는 ’19년 이후 매년 지속적으로 증가하고 있으나 CHIP의 경우, ’19년에 비해 ’21년 가입인구는 소폭 감소하였음

메디케어, 메디케이드&CHIP 가입인구

(단위: 백만 명)

메디케어, 메디케이드&CHIP 가입인구 :구분,2019,2020,2021로 구성된 표입니다.

구분	2019	2020	2021
메디케어(월별 평균)
파트 A/B (Parts A and/or B)	61.5	62.8	63.8
노인(Aged)	53.0	54.5	55.8
장애인(Disabled)	8.5	8.3	8.0
오리지널 메디케어 등록자 (Original Medicare Enrollment)	38.6	37.8	36.3
MA(Medicare Advantage)와 다른 건강보험 등록자	22.9	25.1	27.5
MA 등록자	22.2	24.4	26.9
파트 D(MAPD(a)+PDPb(b))	45.8	47.4	48.7
메디케이드(월별 평균)
전체	73.9	75.3	83.5
노인(Aged)	6.1	6.3	6.5
시각장애인/장애인 (Blind/Disabled)	10.2	10.1	10.2
어린이(Children)	28.9	29.1	33.5
성인(Adults)	15.2	15.4	17.0
확장성인(Expansion Adult)	2.1	12.8	15.0
CHIP(월별 평균)
전체	7.2	7.1	7.1

(a): MAPD(Medicare Advantage Prescription Drug Plan) (b): PDP(Prescription Drug Plan) 반올림으로 인해 인구 총합이 맞지 않을 수 있음 자료: CMS.gov, Research, Statistics, Data & Systems, CMS Fast Facts, data access: 16. July. 2022

메디케어와 메디케이드 자격을 모두 갖춘 사람들을 “이중 수혜 자격자(dual eligible)”라고 부르며, 이들은 모든 메디케이드의 혜택뿐만 아니라 병원, 의료 및 처방약 보장을 결합한 이중 건강보험 플랜(dual health plan)의 혜택을 받을 수 있음

수가제도

메디케어(Medicare)

• 외래 진료는 행위별 수가제(Fee-for Service, FFS)를 사용하며 입원진료는 포괄수가제(Diagnosis-related Group, DRG)를 사용함
• 처방약은 보조금(Subsidies for Premiums)을 지급하며, 장기요양보험과 홈 헬스에 대해서는 기간 한정 사전적 고정진료비 지불제도(PPS for limited duration)를 사용함
• ’19년 기준, 메디케어의 수급자는 약 6,100만 명이며, 해당 프로그램에 약 8,000억 달러가 사용되고 있음

메디케이드(Medicaid&CHIP)

• 병원서비스에서는 주로 포괄수가제(DRG)와 입원 일당제(Per diem)와 비용 상환제(Cost Reimbursement, CR)를 사용함
• 외래 진료는 주(State)마다 차이가 있으나, 주로 행위별수가제(DRG)를 이용하며, 인두제(Capitation)를 사용하기도 함
• 처방약에 대해서는 평균도매가격(Discounted Average Wholesale Price, DAWP)을 사용하며, 장기요양과 홈헬스는 주로 사전적 고정진료비 지불제도 (Prospective Payment System, PPS)를 사용하고, 비용상환제(CR)를 쓰기도 함

민간건강보험

• 민간건강보험의 경우, 주로 병원과의 계약을 통해 매년 지불금액을 정함
• 병원서비스는 주로 행위별수가제(FFS), 입원일당제(Per diem)와 포괄수가제(DRG)를 통해 지불함
• 많은 보험사에서 외래서비스 이용 시, 메디케어의 자원기준 상대가치(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)를 바탕으로 이를 변형하여 사용하며, 병원을 소유한 보험사들은 봉급제(Salary)를 사용하기도 하고 인두제 (Capitation)를 사용하는 회사도 있음
• 처방약은 처방권장목록(Formularies)을 사용하며, 장기요양과 홈헬스는 기간 한정 입원일당제(Per diem for limited duration)를 실시함

의료서비스 참고 수가