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일본Japan

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의료전달 체계
건강보험 체계
수가제도

의료전달체계

의료전달체계는 초기의료(1차 진료), 2차 진료 및 3차 진료로 나뉨

(초기 의료) 통상적으로 나타나는 질병이나 외상 등의 치료뿐만 아니라 질병예방, 건강관리 등 지역과 밀착된 보건·의료·복지에 이르는 포괄적인 의료서비스로서, 주로 지역 진료소와 병원이 그 역할을 담당함
(2차 의료) 입원의료 및 전문 외래의료를 제공하는 것으로, 지역의 핵심병원이 담당함
(3차 의료) 특수·선진적 의료에 대응하는 특수한 진단을 필요로 하는 고도·전문적인 의료로서 첨단·전문 의료기기를 갖춘 전문병원과 대형병원이 담당함

민간 중심의 의료전달체계에서 자국민은 대형병원 및 전문의료기관을 포함해 자유롭게 의료를 이용할 수 있도록 보장하며, 법제화된 주치의제도가 없고, 단골의사 이용을 권장함

법제화된 주치의 제도는 없고, 단골의사의 개념만 있으며, 정부에서는 단골의사 이용을 권장함

의료·개호종합확보추진법에 따라 지역포괄케어시스템에서 의료와 개호의 유기적인 연계를 도모하고자 함

일본은 '25년이 되면 65세 이상 인구가 30% 이상이 되며, 후기 고령자는 18%가 될 것으로 전망되는 실정임
이러한 상황에 대비하기 위해 의료 기능별 병상 기능을 4가지로 구분하여 병상 기능에 따라 전국적으로 필요한 병상 수를 매년 추계하여 조절하고 있음
전 지역을 응급의료를 포함한 일반적인 입원 치료가 해결될 수 있도록 구역을 세분화함

병상기능에 따른 의료기능 분화 계획

병상기능에 따른 의료기능 분화 계획 : 기관명,내용으로 구성된 표입니다.
기관명	내용
1차 의료권	외래를 중심으로 하는 일상적인 의료를 제공하는 지역 구분 형태로써 원칙적으로 시구정촌이 중심
2차 의료권	다수의 시구정촌으로 구성되며 하나의 현 단위의 지역을 지역 면적에 따라 몇 개의 구역으로 세분화 한 구역을 의미 일본 내 각 지역 의료기능분화계획을 위한 기본 단위이며, 9개 구역으로 구분하여 지역 의료 제공 계획을 수립
3차 의료권	타 지역에 비해 지역 면적이 가장 큰 홋카이도를 제외한 46개 도도부현 각 지역 전체를 의미

출처: 의협신문(2022.12.08). 일본의 의료·개호 전달체계 현황 및 시사점. https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=147255 (검색일: 2023.05.15)

일본 의료전달체제

(단위: 개, %)

일본 의료전달체제 : 시설구분,병원,진료소로 구성된 표입니다.
시설구분	병원		진료소
시설구분	시설수	구성비율	시설수	구성비율
전체	8,205	100	104,292	100
국가*	320	3.9	545	0.5
공적의료기관	1,194	14.6	3,997	3.8
사회보험관계단체**	47	0.6	436	0.4
의료법인	5,681	69.2	45,048	43.2
민간기관	137	1.7	40,304	38.6
기타***	823	10.1	13,962	13.4

* 후생노동성, 독립행정법인 국립병원기구, 국립대학법인, 독립행정법인 노동자 건강 안전기구, 국립 고도 전문의료연구센터, 독립행정 법인 지역의료기능 추진기구, 그 외 국가기관
** 건강보험조합 및 그 연합회, 공제조합 및 그 연합회, 국민건강보험조합
*** 공익법인, 사립학교법인, 사회복지법인, 의료생협, 기타 법인
출처: Japanese Nursing Association(2019). 医療提供体制の概要. https://www.nurse.or.jp/nursing/health_system/outline/index.html(검색일: 2023.05.15)

일본 지역의료구상에 따른 '25년 의료기능별 병상 필요량('22년 9월) 기준)

출처: 의협신문(2022.12.08). 일본의 의료·개호 전달체계 현황 및 시사점. https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView. html?idxno=147255 (검색일: 2023.05.15); 厚生労働省(2022). 医療提供体制の現状～病院数の推移～. https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001029753.pdf (검색일: 2023.05.15)

수가제도의 범위 및 의료전달체계

출처: 厚生労働省(2006). 現行の診療報酬体系. p.1-2 https://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1005-4e.pdf (검색일: 2023.05.16); 도쿄도. 국민건강보험의 구조. https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kurashi/003/002/001/d00184270_d/fil/Korean.pdf (검색일: 2023.07.05)

건강보험체계

1961년, 전국민건강보험제도를 도입하고 다보험자제도를 유지함

경제활동세대에게 혜택은 적고 부담은 높은 고령자 중심의 사회보장구조를 재검토하고 전 세대를 아우르는 ‘2021법률 제 66호（令和３年法律第66号）’를 공포함('21년 6월)
(건강보험) 건강보험법에 의거하여 일반피고용자 및 동법 3조2항의 피보험자에 한 해 가입되는 보험제도로, ‘조합관장건강보험(조합건보)’과 ‘전국건강보헙협회 건강보험(협회건보)’로 구별됨 ※ 건강보험 외 직장인 건강보험은 공제조합(공무원, 교직원 등), 선원보험 등이 있음
(국민건강보험) 건강보험(피고용자보험, 후기고령자의료제도)에 가입되지 않은 자국민을 대상으로 한 의료보험제도로서, 도도부현 및 시정촌(특별구 포함)이 보험자가 되는 시정촌국민건강보험과 업종별로 구성되는 국민건강보험조합으로 구성함
- 농업인, 자영업자 및 피고용자보험의 퇴직자가 이에 해당함
(고령자 의료제도) 65세 이상을 대상으로, 후기 고령자(75세 이상)와 전기 고령자(65~74세) 각각의 특성에 따른 제도 개선함('21년)
- 이에 따라 고령자 보건제도 및 퇴직자 의료제도는 폐지하고 의료보험급여 전체의 지출비용 비율을 유지하면서 세대 간·보험자 간 보험료 부담의 공평화, 제도 운영에 책임이 있는 주체의 명확화를 목표로 도입함
- 사회 전반에 걸쳐 고령자 의료를 지원하는 관점에서 후기 고령자에게는 약 90%의 보조금 및 공공비용을 지원하고 보험자 간의 재정을 조정하는 시스템을 구축하고자 함
(의료보험제도 체계) 피고용자 보험, 국민건강보험 각각의 도도부현 단위를 축으로 재편·통합을 추진함
(의료비의 자기부담비율) 각 연령층에 따라 비율이 상이함
- 75세 이상인 자는 10%(단, 경제활동 수준의 소득자는 30%, 이외의 일정소득 이상인 자는 20%), 70세부터 74세까지인 자는 20%(단, 경제활동 수준의 소득자는 30%), 70세 미만인 자는 30%, 의무교육 취학 전인 6세 미만은 20%로 설정하여 시행함('21년 10월)

일본 건강보험제도

출처: MHLW(2022.04). Annual Health, Labour and Welfare Report 2021- 02 Health and Medical Services. https://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw14/dl/02e.pdf (검색일: 2023.05.31)

공적 건강보험의 구성과 내용('21년 4월 기준)

공적 건강보험의 구성과 내용('21년 4월 기준) : 제도명,보험자,가입자수 본인,가족,재원으로 구성된 표입니다.
제도명			보험자 ('20년 3월)	가입자수 본인, 가족 (1,000명)	재원
제도명			보험자 ('20년 3월)	가입자수 본인, 가족 (1,000명)	보험료욜	국고부담·보조
건강보험	일반피고용자	협회건보	전국건강보험협회	40,443(24,79315,650)	10%(전국평균)	급여 등의 16.4%
	일반피고용자	조합건보	건강보험조합	28,837(16,35212,485)	건강보험조합에 따라 다름	정액(예산보조)
	피보험자	전국건강보험협회	전국건강보험협회	17(125)	1급 390엔/일11급 3,230엔/일	급여 등의 16.4%
선원보험		전국건강보험협회	전국건강보험협회	117(5859)	9.6%(질병보험료율)*	정액
각종공제		국가공무원	20 공제조합	8,545(4,6653,980)	-	없음
		지방공무원 등	64 공제조합		-
		사립학교교직원	1사업단		-
국민건강보험		농업인 자영업자 등	시정촌	29,324시정촌(26,599)국민건강보험조합(2,726)	수령한 혜택 및 지급 능력에 따라 차등지급 보헙사마다 상이	급여 등의 41%
		농업인 자영업자 등	국민건강보험조합			급여 등의 28.4~47.4%
		피고용자보험의퇴직자	시정촌			없음
후기고령자보험**			운영주체후기고령자의료광역연합	18,032	광역조합에서 제공하는 피보험자의 1인당 비율 및 소득비율을 이용하여 산정복리후생비 등의 10%	보험료 약 10%출연금 약 40%공비 약 50%(국가:도도부현:시정촌=4:1:1)

* 선원보험의 보험료율은 피보험자 보험료 부담경감 조치(0.50%)에 의한 공제 후의 비율
** 후기고령자의료제도의 피보험자는 75세 이상 및 65세 이상 75세 미만의 자로, 일정한 장애가 있는 것으로 광역연합의 인정을 받은 자
출처: MHLW(2022.04). Annual Health, Labour and Welfare Report 2021- 02 Health and Medical Services. https://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw14/dl/02e.pdf (검색일: 2023.05.31)

일본 고령자 건강보험제도 개선

일본 고령자 건강보험제도 개선 : 구분,내용으로 구성된 표입니다.
구분	내용
후기 고령자	가입자의 보험료, 국민건강보험 및 피고용자보험에서 지원 및 경비를 충당하는 제도에 가입 대상자 수: 75세 이상의 고령자(약 1,610만 명 수준) 의료비용: 16조 엔('15년 예산 기준) * 급부비용 14.8조 엔, 환자부담 1.2조 엔 보험료: '27년 전국 평균 약 5,670엔/월로 전망(기초연급수급자 약 370엔/월)
전기 고령자	국민건강보험, 피고용자보험에 가입한 근로자를 대상으로 함 전기 고령자의 편재에 의한 의료비 부담의 불균형을 해소하여 제도 간 조정을 통해 안정성과 공평성을 확보하고자 함 대상자 수: 65~74세의 고령자(약 1,630만 명 수준) 고령자급부비용: 6.7조 엔 ('15년 예산 기준)
기타	자기부담비용이 지나치게 높은 경우, 부담을 줄여 적절하고 효율적인 의료서비스와 개호서비스를 제공하기 위한 구조로 개선함 보건, 의료, 개호 등 서비스의 효율화 등을 추진하고, 의료비를 적정화하고자 함

출처: 厚生労働省. 후기고령자의료제도에대해서. https://translation.mhlw.go.jp/LUCMHLW/ns/tl.cgi/https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-35.html?SLANG=ja&TLANG=ko&XMODE=0&XPARAM=q,&XCHARSET=UTF-8&XPORG=,&XJSID=0 (검색일: 2023.05.15); 厚生労働省. https://www.mhlw.go.jp/shingi/2003/04/s0421-7e.html (검색일: 2023.05.15)

수가제도

일본은 '03년 행위별수가제와 DRG체계를 혼합하여 DPC/PDPS(Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System, DPC)지불제도를 도입함

DPC 지불방식은 일당정액제를 기본으로 하지만 수술·검사·관리·재활 등 의사가 제공한 서비스와 관련된 영역은 여전히 행위별수가로 지불함

의료보상지급방법에 따른 수가제도 비교

의료보상지급방법에 따른 수가제도 비교 : 분류,내용,비고로 구성된 표입니다.
분류	내용	비고
진료소	거래량 지불제(出来高払い制)를 적용함 * 각 진료행위에 대하여 각각 평가를 실시하고 평가액·합계액을 진료보수로 지불하는 방식 일부 포괄 지불 방식으로 적용함	진료
병원	요양환경, 간호 및 의학적 관리비용은 입원기본료로 환자 1인당 정액으로 지급함 수술료 등에 대해서는 원칙적으로 거래량 지불함 특정 병동에 대해서는 입원 기본료와 기술료를 포괄 지불하는 구조 있음(특정 입원료) 일부 병원에서 진단군 분류별 포괄평가(DPC) 도입함	외래/입원

출처: 厚生労働省(2006). 現行の診療報酬体系. p.14 https://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1005-4e.pdf (검색일: 2023.05.16)

의료보험제도체계 및 진료보수체계에 관한 기본 방침에 따라 진료보수체계를 수립함

진료보수의 기준·척도의 명확화하고 체계를 간결화하기 위해 재검토를 추진 중임
(진료수가) 의료기관 등이 실시한 보험 의료서비스에 대한 대가로 보험으로부터 받는 보수를 말함
(진료수가체계의 성격) ① 보험 진료의 범위·내용을 정함(품목표로서의 성격) ② 개별 진료행위의 가격을 정함(가격표로서의 성격, 1점당 10엔)
(진료수가체계의 기능) ① 의료기관의 수입원은 의료기관의 경영에 영향을 주며, ② 의료비 배분은 의료기관 간 의료비 배분에 영향을 주며, ③ 의료서비스 제공 촉진을 통해 의료제달체제의 기본방향에 영향을 줌 ※ 진료수가체계(진료수가점수표)는 후생노동대신이 고시했으며, 의과진료수가(약 1,700구분), 치과진료수가(약 300구분(의과점수표에 준하는 것 제외)), 조제보수점수표(약 10구분), 약가수재품목은 약 14,000품목(약가: 의약품의보험상환가격)로 구성되어 있음

진료보수 점수표(일부 발췌)

진료보수 점수표(일부 발췌) : 항목,내용,점수,금액으로 구성된 표입니다.
항목		내용	점수(1회당)	금액(엔)
진료	기본적인 진료 행위를 포함한 일련의 비용을 평가한 것으로, 간단한 검사, 치료 등의 비용을 포함함	초진료	270	2,700
진료	기본적인 진료 행위를 포함한 일련의 비용을 평가한 것으로, 간단한 검사, 치료 등의 비용을 포함함	재진료	병원 57 진료소 71	570 710
입원 기본료	입원 시에 실시되는 기본적인 의학 관리, 간호, 요양환경의 제공을 포함함	일반병동 입원기본료	7인실 1,555	15,550
			10인실 1,269	12,690
			13인실 1,092	10,920
			15인실 954	9,540
의료 관리 등	특수한 질환에 대한 진료, 의료기관이 연계하여 실시하는 치료관리 등을 포함함	니코틴 의존증 관리	230	2,300
의료 관리 등	특수한 질환에 대한 진료, 의료기관이 연계하여 실시하는 치료관리 등을 포함함	의료정보 제공 등	230	2,300
재택 의료	재택 의료에 관한 진료 보상 및 병원을 방문하여 의료가 이루어졌을 때 계산하는 점수와 가정에서의 치료 양을 위한 의학 관리 및 의료기기의 대여 등을 포함함	왕진료	650	6,500
		재택 혈액 투석 지도 관리	3,800	38,000
		투석액 공급 장치 가산시	8,000	8,000
영상 진단	엑스선 진단, 핵의학 진단, 컴퓨터 단층촬영 진단 등의 화상 촬영, 진단 등을 포함함	컴퓨터 단층 촬영	850	8,500

출처: 厚生労働省(2006). 現行の診療報酬体系. p.8-12. https://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1005-4e.pdf (검색일: 2023.05.16)